Наименование организации:	ООО «100 Баллов»
Потребитель:	Место для ввода текста.
Место жительства:	Место для ввода текста.
Телефон:	Место для ввода текста.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате денежных средств за товар ненадлежащего качества

Выберите дату мною был приобретен Укажите вид товара Название изделия, стоимостью Место для ввода текста. рублей.

Выберите дату в товаре мною были обнаружены следующие недостатки: ПЕРЕЧИСЛИТЬ ОБНАРУЖЕННЫЕ НЕДОСТАТКИ.

Виду того, что в данном товаре обнаружены недостатки,

ПРОШУ:

расторгнуть договор купли-продажи и вернуть уплаченную сумму в полном размере, по указанным реквизитам:

ФИО получателя	Место для ввода текста.
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет

Приложение в копиях:

документ, подтверждающий приобретение товара - товарный чек

документ, подтверждающий оплату товара - Место для ввода текста.

документ, удостоверяющий личность

10 ноября 2014 г.

____________/__________________________

подпись	расшифровка подписи